FICHE D'INSCRIPTION 2021/2022

NOM : .................................................... PRENOM : ..........................................

Email : ............................................................. TEL. : ....................................

Adresse : .........................................................................................................

Code postal : ............................................ Commune : ........................................

Date de Naissance : ...........................

En cas d'urgence prévenir : 

Nom : .................................................... Téléphone : .......................................

Activités :

JOURS : ...................... HORAIRES : ................... NOM DU COURS : ..........................

JOURS : ...................... HORAIRES : ................... NOM DU COURS : ..........................

JOURS : ...................... HORAIRES : ................... NOM DU COURS : ..........................

JOURS : ...................... HORAIRES : ................... NOM DU COURS : ..........................

Mode réglement :

Chèques libellés à l'ordre de l'AAPA

(2 maximum, montant sans centime) 1er : 81 € -  2ème : 50 €

Chéques Vacances : .............. - Espèces : .................... - Chèques CE : ......................

Autorise la diffusion des photos et des vidéos prises pendant les cours sur le site de l'association.

OUI ou NON

Signature :